(成人门牙缝隙突然变大是怎么回事)

　　讲者：张雪洋

　　广东省口腔医院

　　前牙区的即刻种植对于口腔医师来说并不陌生，而由于骨质情况、解剖结构等与前牙区的不同，后牙区的即刻种植常常与前牙美学区即刻种植所需要考虑的地方有所不同。在今年3月的华南国际口腔展中，广东省口腔医院的张雪洋主任医师基于其丰富的临床经验，讲述了后牙区即刻种植面临的三个挑战，本期《今日口腔》就将与广大医师分享张雪洋主任医师关于后牙区即刻种植的精彩观点。

　　关于即刻种植

　　前牙区即刻种植的风险

　　张雪洋教授介绍，根据国际口腔种植学会（ITI）的定义，即刻种植指拔牙后当天进行种植，在拔牙后4~8周进行种植为早期种植，在超过6个月后进行的种植为延期种植。有关前牙区即刻种植的探讨开展较多，其常为患者带来较为满意的修复体验。

　　张雪洋教授指出，随着前牙区即刻种植的广泛开展，医师们发现前牙区即刻种植存在的一大问题——牙龈退缩，有循证医学研究显示，在临床中有超过30%的美学区即刻种植病例发生不同程度的牙龈退缩。对于这一问题，全球很多临床机构都在进行相关研究，大家的研究发现，能够把握住前牙区唇侧龈缘水平的即刻种植病例其实并不多。

　　即刻种植的理想条件

　　那么，何种病例可以做即刻种植？张雪洋教授指出，前牙美学区的即刻种植对患处的骨及软组织的考量非常严格：① 骨和软组织条件：骨壁完整、唇侧骨板的厚度大于1 mm，软组织为厚龈生物型；②无急性炎症；③根尖区可获得良好的初期稳定性，可获得安全的植入位点与植入方向。

　　而对于上述条件，布瑟（Buser）教授的研究显示，在临床中能够满足上述前牙区即刻种植理想条件者不到10%；也有研究显示，大部分前牙区唇侧骨板的平均厚度小于1 mm，天然牙因其有牙周膜故能保留下较薄的唇侧骨板而不发生退缩，而种植体是“无生命力”的，植入种植体后，唇侧骨板难以避免地发生吸收。

　　张雪洋教授表示，如果上述条件不可实现，则不建议行即刻种植，应考虑行牙槽嵴保存术后延期种植或早期种植。

　　对于后牙区的即刻种植，张雪洋教授介绍，通常后牙区不是美观区，美学要求不高，骨壁较厚，牙槽嵴颊舌向宽度较大，一般可以获得足够的安全间隙与跳跃间隙，使即刻种植美学并发症的风险大大下降，故后牙区即刻种植适应证的范围往往较前牙区宽。张雪洋教授同时指出，在后牙区的即刻种植中，依然存在着诸多挑战。

　　后牙区即刻种植挑战

　　初期稳定性

　　张雪洋教授介绍，在延期种植（封闭愈合）中，对初期稳定性的要求不高，但至少要保证种植后的修复方向——如果无法保证修复的方向，那么“以修复为导向”的种植就无从谈起了。

　　张雪洋教授指出，在即刻种植与即刻修复中，初期稳定性是一个非常重要的问题：即刻种植时一期关闭创口较为困难，如果初期稳定性得不到保证，就无法实现开放式愈合，未来关闭创口就成为了一个问题；另外，即刻修复与即刻负重时，需要足够的初期稳定性，以减少种植体与骨界面的微动，保证骨整合的顺利进行。

　　后牙区即刻种植时，根方可用骨量有限，同时基于相邻重要解剖结构的制约，术者需要有一定的经验，才能获得足够的初期稳定性。

　　那么，如何获得初期稳定性呢？常见的设计有：①使用锥形的种植体设计；②通过种植体的加密加深的螺纹；③级差备洞；④通过种植体尖部的自攻切削；⑤多重引导螺纹等。

　　张雪洋教授同时强调，过大的初期稳定性也是具有风险的，易导致种植部位骨组织的缺血坏死，据研究显示，微动值在50~150 μm内为较适宜的初期稳定性，扭矩不超过32~50 N时可获得较适宜的初期稳定性。

　　位点与轴向

　　种植体的位点指种植体植入牙槽嵴的位置，轴向指种植体植入的方向。张雪洋教授指出，一定程度上的轴向误差可以通过基台与修复等方法进行纠正，而种植位点一旦确定，后期修正是非常困难的。

　　在临床上，视角的限制常常会导致后牙区即刻种植较难准确确定种植位点与轴向，若医师经验不够丰富，则较易产生偏差；再加上即刻种植一般不会按照拔除的天然牙牙根方向进行种植，患处的骨质与结构也有所不同，易造成种植位点与轴向的偏差。故如何控制种植的位点与轴向，是张雪洋教授提出的第二个后牙区即刻种植的挑战。

　　咬合设计

　　在临床中，后牙区的种植往往容易发生崩瓷、机械并发症等情况，张雪洋教授基于自身的临床经验指出，此类情况原因较多，但咬合设计是其中的一个不可忽视的重要因素。

　　后牙区即刻种植的患者其口内情况复杂，多种因素都可能影响其咬合：① 缺失牙时间较长，导致咬合平面倾斜；②食物精细程度的影响；③口腔治疗对咬合的影响。

　　张雪洋教授还指出，如果仅仅为了避免出现崩瓷等情况而采用金属冠的修复方法，由于患者咬合类型并未改变，较强的副功能运动也未改善，可能出现更为严重的机械并发症，如种植体螺丝断裂等情况。故张雪洋教授强调，后牙即刻种植治疗中的咬合设计是非常重要的。

　　专家简介

　　张雪洋，广东省口腔医院牙周种植科主任，口腔医学博士，主任医师，广东省牙周病学专业委员会常委。先后就读于华西医科大学及首都医科大学，多次到德国、瑞士、美国等全球多个种植中心开展技术交流。

　　长期从事人工牙种植修复及牙周病系统治疗的临床与培训工作，多次担任国内口腔种植大赛评委，担任第二、三、四届BITC种植病例大赛主持。组建国内第一个牙周种植科，对多学科合作进行人工牙种植及牙周病的系统治疗有丰富的经验。创办“手把手牙周种植系列培训班”并担任首席讲师，在全国及多个省市学术会议上进行牙周种植学术讲座一百多场。

　　参编《口腔种植临床实践》、《口腔种植学临床技术图谱》，参译《口腔行为学》、《口腔种植并发症——病因、预防和治疗》、《牙周与修复的协作治疗》、《牙齿与种植体软组织美学处理》等临床技术专著。

（来自《中国医学论坛报·今日口腔》第110期第03版）

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